ใบอนุญาตขายยาแผนปัจจุบัน

 

ใบอนุญาตเลขที่ รูปถ่ายผู้ประกอบการ
ใบอนุญาตฉบับนี้ไว้ให้แก่ (ชื่อ-นามสกุล)
ชื่อบริษัท
โดยมี (ชื่อ-นามสกุล)
เป็นผู้ดำเนินกิจกรรมเพื่อแสดงว่าเป็นผู้รับอนุญาตขายยาแผนปัจจุบัน 
ณ  สถานที่ขายยา
ตั้งอยู่ที่
เบอร์โทรติดต่อ
เวลาทำการ
โดยมีเภสัชกรแผนปัจจุบัน ชื่อ
ใบอนุญาตประกอบโรคศิลปะเลขที่
เป็นผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการตามมาตรา 39 หรือ 40 แห่งพระราชบัญญัติยา พ.ศ. 2510
ใบอนุญาตฉบับนี้ให้ใช้ได้จนถึงวันที่
และให้ใช้ได้เฉพาะสถานที่ขายยาที่ระบุไว้ในใบอนุญาตเท่านั้น
ให้ไว้ ณ วันที่